Навык ходьбы, развитие чувств равновесия
1. Подъём со скамейки – голову вперёд, руки на колени.
2. Со ступеньки шаг вверх, вниз (инструктор сзади на коленях фиксирует рабочее колено и руки за спиной ребёнка; когда нога на ступени надавить на колено).
3. Перешагивание валика вперёд, назад (руки вдоль туловища или сзади, фиксируется опорное колено)
4. приседание возле шведкой стенки (инструктор сидит на нижней ступеньке скамеечки разведя колени, ребёнок приседает между коленями, инструктор руками фиксирует колени). Если ребёнок не держится за стенку, за руки держит мать.
5. Приседание на одной ноге, вторая согнута назад и поддерживается инструктором, фиксируется колено рабочей ноги.
6. Наклоны и подъёмы ноги с жёсткой фиксацией коленей (ноги на ширине плеч, пятки прижаты к полу. Достать рукам до пола, самостоятельно вернуться в вертикальное положение).
7. Хождение в присяде, голова наклонена вперёд (инструктор в присяде идёт сзади, фиксирует колени и переставляет ноги).
8. Скамейка возле шведской стенки, подняться на край скамейки на одной ноге, второй ногой помахать в сагитальной плоскости, затем отвести ногу в сторону, как можно выше (следить за спиной).
9. Ребёнок стоит на коленях, инструктор сзади, левая рука на груди, правой фиксируются ноги. Левой рукой инструктор наклоняет ребёнка назад, вернуть в исходное положение должен самостоятельно.
10. Стояние на коленях (ребёнок сидит на пятках, руками упирается в колени мамы, которая так же сидит перед ним и фиксирует руки; инструктор поднимает попу ребёнка и он оказывается на коленях (периодически надавливать на плечи).
11. На равновесие: сидит верхом на овале руки в упоре на колени – покачивания и смещения.
12. Ходьба с упором на стену (рука, нога)
13. Сидит по турецки, опорная нога впереди, голова вперёд, подъём (инструктор фиксирует опорное колено).
14. Растяжка сухожилий бедра – ребёнок стоит спиной к швецкой стенке, руки мать фиксирует вверху, ребёнок поднимает высоко колено, затем колено разворачивается к наружи, стараясь прикоснуться коленом стены.
15. Прыжки на овальном мяче с чередованием ног и поочерёдно на одной ноге (вторая согнута и удерживается инструктором).
Навык ползания
1. Растяжка позвоночника
2. Нижняя нога согнута в колене, на ней сидит ребёнок, с этой же стороны рука в упоре – стимулируется упор второй руки и переход на четвереньки.
3. Ребёнок на четвереньках, поочерёдно вытягивать ногу назад и стимулировать её установку на четвереньки (инструктор фиксирует ребёнка за плечи)
4. Ребёнок на четвереньках – поочерёдно руку назад вдоль туловища, стимулировать её установку на опору.
5. Ходьба на коленях вперёд, назад, в бок (инструктор своей стопой подталкивает стопу ребёнка).
6. Исходное положение на животе (инструктор фиксирует ребёнка лёжа сверху) ребёнок переставляет руки как при ползании (стимулируется любимой игрушкой)
7. Ребёнок на коленях перед овальным мячом (инструктор фиксирует голени, сидя на них), ребёнок вместе с инструктором двумя руками толкает, отталкивает мяч, затем возвращается на колени, подкатывая мяч.
8. Опорность из бокового приседа на мяче.
9. Стояние на четвереньках, на трёх точках (мать поочерёдно держит руку, инструктор подталкивает в ягодицу).
10. 10 Стимуляция ползания, каждый выброс руки сопровождается похлопыванием по небольшому мягкому мячу.
11 Верхом на малом овале, попеременно опорность стоп с перекрестом рук.
12 Установка на четвереньки: инструктор сидит на ногах, мать фиксирует руки, инструктор выпрямляет руки за плечо.
13 Установка на четвереньки: ребёнок на животе, инструктор фиксирует руки и грудь (рука под грудью). Одну ногу инструктор ставит в положение четвереньки, вторую ребёнок подтягивает сам. При установке на четвереньки фиксируют и толкают туловище вперёд, назад, в бок.
14 Для снятия спазма рук: ребёнок лежит поперёк на овале, растяжка за руки, затем установка на ладонь, руки поднимать и потряхивать.
15 Для снятия спазма рук: ребёнок верхом на овале, одну руку фиксирует мама впереди, вторая выводится в опору назад, поочерёдно затем обе.
16 Растяжка при верхней спастике: обе руки заводятся за голову и пружинят на мяче туловищем.
Опорность рук
1. Расслабление на мяче – барабанить ладошкой и тыльной стороной
2. Парение на мяче
3. Ребёнок лежит на краю кушетки до пояса, верхняя часть туловища свисает. Мама фиксирует таз ребёнка, инструктор имитирует отжимания (при опускании локти в стороне)
4. Ребёнок сидит на овальном мяче, опирается одной рукой, инструктор надавливает на плечи, одновременно на два и поочерёдно.
5. Ребёнок лежит на овальном мяче перед матом, инструктор фиксирует одну руку в упоре, второй рукой ребёнок достаёт любимую игрушку на мате по 10 раз каждой рукой. (Ягодицы фиксируются сверху сидящим инструктором).
6. Исходное положение на животе, инструктор садится на попу, двумя руками фиксирует руки ребёнка для отжима от пола, стимулируется высокое поднятие головы плеч, с поворотом головы в разные стороны.
7. Для разработки суставов пальцев, замок кнаружи и внутрь чередовать.
8. Сидит на мяче, ребёнок смещается на бок, нижнюю руку инструктор ставит в упор, ждёт когда ребёнок обопрётся второй рукой.
Повреждение центральной нервной системы в перинатальном периоде. Энцефалопатия.
Повреждение ЦНС в перинатальном периоде – это поражение ЦНС во время беременности и родов. Это может быть энцефалопатия, которая различается по причине возникновения: гипоксически-ишемическая, токсико-метаболическая (обусловлена состоянием матери – прием медикаментов, алкоголя, токсических веществ, осложнение беременности – токсикоз).
Дисметаболическая – чаще гипербилирубинемическая и гипогликемическая.
Инфекционная (грипп, краснуха у беременной).
Это может быть родовая черепно-мозговая травма.
Могут быть сочетанные поражения головного мозга: гипоксически-травматическое.
Энцефалопатия новорожденного – это различные по этиологии или не уточненные по происхождению невоспалительные поражения головного мозга.
Повышение нервно-рефлекторной возбудимости или ее угнетение в течение первых 5-7 дней жизни ребенка может представлять собой форму адаптации организма к условиям внешней среды. К синдромам адаптации следует относить как поведенческие расстройства, так и минимальные изменения в двигательной и рефлекторной сферах. Это легкое возбуждение или угнетение, снижение реакции на осмотр, мышечная дистония, изменение амплитуды сухожильных рефлексов, снижение реакции опоры, преходящее косоглазие, эпизодически плавающие движения глазных яблок, тремор конечности и подбородка. Эти же симптомы могут быть и начальным проявлением энцефалопатии. Поэтому диагностика легкой формы энцефалопатии новорожденного должна проводиться только после раннего неонатального периода. В первые дни жизни допускается постановка синдромологического диагноза: синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости или угнетение ЦНС, или просто нарушение функции ЦНС. Лишь только после раннего неонатального периода (28 дней) обосновывается возможность постановки диагноза энцефалопатия.
Обоснование диагноза базируется на критериях, которые подразделяются на основные и дополнительные.
Основные критерии:
1. Оценка по школе Апгар менее 5 баллов.
2. Необходимость оказания реанимационных мероприятий после
рождения или в первые дни жизни.
3. Наличие стабильного или прогрессирующего гипертензионно-
гидроцефального синдрома.
4. Нарушение сосания или глотания.
5. Повторяющиеся судороги.
6. Коматозное состояние.
7. Органические изменения, выявленные при нейросонографии,
рентгеновской и магнитно-резонансной компьютерной томографии головного мозга.
Достаточно одного из этих критериев, чтобы поставить диагноз
энцифалопатия.
Также к основным критериям относятся:
1. Отсутствие или минимальная выраженность реакции сосредоточения.
2. Возбуждение или угнетение ЦНС.
3. Минимальные мимические реакции, монотонный немодулированный
голос.
4. Выраженное снижение или отсутствие следующих рефлексов
новорожденного: защитного, Бабкина, опоры и автоматической походки, ползания Бауэра, верхнего или нижнего хватательного.
5. Спонтанные миоклонии.
Но этих критериев должно быть 2 и более для постановки диагноза
энцефалопатия.
Дополнительными критериями или факторами риска поражения
нервной системы являются:
1. Неблагоприятные анамнестические данные: отягощенный акушерский
анамнез, хронические заболевания матери, наличие профессиональных вредностей, возраст матери (до 18 или после 35 лет – для первородящей).
2. Патологическое течение беременности: токсикоз I половины
беременности, угроза выкидыша, прием медикаментов и проведение различных лечебных вмешательств, острые заболевания матери.
3. Патологическое течение родов: затяжные или стремительные,
применение акушерских пособий или оперативных вмешательств, оценка по Апгар в пределах 6-7 баллов.
Дополнительные факторы риска могут быть использованы в
диагностике энцефалопатии новорожденного в тех случаях, когда неврологические расстройства минимально выражены и находятся на грани нормы и патологии.
Энцефалопатии различаются по степени тяжести:
1. Легкая степень включает умеренно выраженные неврологические
расстройства: синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости в виде эмоционального и двигательного беспокойства, спонтанных вздрагиваний, дрожания конечностей, минимальной выраженностью реакции сосредоточения, монотонного голоса. Изменения со стороны двигательной сферы проявляются повышенной спонтанной двигательной активностью, мышечной дистонией, низким или повышенным мышечным тонусом. Рефлексы новорожденного снижены, иногда имеет место горизонтальный нистагм.
2. Средняя степень тяжести характеризуется выраженным
угнетением или возбуждением ЦНС, отсутствием реакции сосредоточения, приступами пронзительного крика, выраженным угнетением рефлексов новорожденного, стойким изменением мышечного тонуса, преимущественно повышением его в сгибателях верхних и нижних конечностей и его ассиметричностью, выраженным нистагмом. Часто наблюдается умеренно выраженная внутричерепная гипертензия, повторные судороги.
3. Тяжелая степень тяжести проявляется выраженными, стойкими, часто
прогрессирующими неврологическими расстройствами: выраженное угнетение ЦНС, вялость, адинамия, слабый крик, низкий мышечный тонус, минимальная ответная реакция на болевой раздражитель. Рефлексы новорожденного резко угнетены или не вызываются, в том числе сосание и глотание. Могут быть повторяющиеся судороги, часто прогрессирующая внутричерепная гипертензия.
Причиной повреждения ЦНС может быть родовая черепно-мозговая травма. Это различные по степени тяжести и локализации мозговые церебральные нарушения, возникающие во время родов вследствие механического повреждения черепа и его содержимого. К ней относятся также травматические внутричерепные кровоизлияния различной локализации, а также переломы черепа и другие его повреждения во время родов. Для постановки этого диагноза нужно доказать, что именно механическое повреждение черепа и его содержимого стало основной причиной неврологических расстройств. В каждом конкретном случае необходимо выявлять у новорожденного различные проявления травматического повреждения вообще. Это «следы» травмы на разных участках тела, а при головном предлежании в области свода черепа и лица: кефалогематомы, синяки, ссадины, раны на коже, кровоизлияния в склеры, а также различные переломы костей, прежде всего ключицы. Существенную роль играет конфигурация головы, которая во время родов изменяет свою форму и размеры применительно к родовому каналу. Это часто сопровождается смещением костей по отношению друг к другу.
Неврологические расстройства травматического и нетравматического (в основном гипоксического) генеза в остром периоде заболевания во многом идентичны. Однако для травматических поражений более характерна внутричерепная гипертензия и очаговость симптоматики в виде ассиметрии мышечного тонуса, спонтанной двигательной активности, сухожильно-надкостничных рефлексов, а также черепной иннервации.
Родовые черепно-мозговые травмы также делятся по степени тяжести.
1. Легкая степень характеризуется умеренно выраженными
неврологическими расстройствами. Сразу после рождения часто наблюдается короткая оглушенность, которая вскоре сменяется повышенной возбудимостью ЦНС с появлением мелкоразмашистого тремора конечностей, подбородка, горизонтального нистагма, рефлексов орального автоматизма. Могут быть ассиметрия мышечного тонуса и спонтанной двигательной активности, незначительная неравномерность сухожильных рефлексов. Подобное состояние можно рассматривать как аналог сотрясения головного мозга.
2. Средняя степень тяжести может протекать в нескольких вариантах:
а) Сопорозное состояние в течение нескольких суток после рождения
сменяется вялостью и адинамией, наблюдаются выраженная гипотония, снижение сухожильных рефлексов периода новорожденности, спонтанные вздрагивания, косоглазие, анизокария, судороги, нарушение сосания и глотания.
б) Кратковременная ослушенность быстро сменяется повышенной
возбудимостью ЦНС с частым пронзительным криком, повышением мышечного тонуса в сгибателях рук и ног часто с ассиметрией. Нарастает внутричерепная гипертензия, увеличивается частота судорожного синдрома.
Указанные состояния рассматриваются как аналог ушиба головного мозга.
3. Тяжелая степень тяжести характеризуется общей вялостью, адинамией,
минимальной реакцией на болевые раздражители, выраженным снижением сухожильных рефлексов. Может развиться прекоматозное или коматозное состояние. Это соответствует сдавлению головного мозга.
Для диагностики повреждения ЦНС характерна этапность.
В периоде новорожденности – констатация церебральной дисфункции, без степени тяжести и ведущих клинических синдромов.
В грудном возрасте (с 2-ого месяца жизни) приводится перечень основных клинических синдромов с указанием причины их возникновения – энцефалопатия новорожденного или родовая черепно-мозговая травма.
Основные клинические синдромы: задержка моторного развития, задержка психического развития, синдром вегетативной дисфункции (ранняя детская нервность), доброкачественная внутричерепная гипертензия, эпилепсия или эпилептические синдромы, судорожный синдром. После года ставится нозологический диагноз согласно МКБ-10. Приводятся основные заболевания, возникшие вследствие энцефалопатии новорожденных или родовой черепно-мозговой травмы без указания причины их возникновения.
Основные заболевания:
1. Детский церебральный паралич.
2. Эпилепсия.
3. Гидроцефалия.
4. Олигофрения.
Устраняем ненужные рефлексы
Следим, чтобы ручки и ножки, особенно кисти рук, не были зажаты. Их надо потряхивать, поглаживать, добиваясь расслабления и раскрытости.
1. Начинать лучше всего с «позы эмбриона». Потряхивая ручки малыша, сгибаем их на груди, а ножки прижимаем коленями к животу или, если не получается, слегка разводим. Головку осторожно пригибаем к груди и покачиваем ребенка на спинке взад-вперед. Этим же упражнением надо заканчивать каждое занятие.
2. Берем большой мяч. Ребенок лежит животом на мяче, руки вытянуты вдоль мяча, ноги вытянуты вдоль мяча и разведены. Качаем его на мяче взад-вперед. Потом с боку на бок.
3. Ребенок лежит спиной на мяче, ноги вытянуты вдоль мяче взад-вперед.
4. Ребенок лежит на животе, под грудью подушечка. Удерживаем головку в среднем положении и выпрямляем ручки с опорой на ладонь.
5. Ребенок лежит на спине. Ножки максимально разведены, ступни развернуты наружу и упираются в ваши бедра. Проводятся пассивные прилаживания.
6. Ребенок на четвереньках, под грудью мяч или валик. Если стопы постоянно согнуты. Их надо опустить за край стола. Наклоняем в них голову, удерживая выпрямленные руки и согнутые ноги.
7. В том же положении разгибаем ножки, а ручки сгибаем в локтях. Поднимаем голову, удерживая согнутые руки и разогнутые ноги.
8. Ребенок лежит на спине. Фиксируя голову, сгибаем и разгибаем его ручки.
9. Фиксируя ручки, проводим пассивные, а лучше активные движения головой.
10. Поворачиваем голову ребенка, а вслед за ней медленно поворачиваем в туже сторону плечи и туловище.
11. Поворачиваем ножки и таз ребенка, потом медленно поворачиваем в ту же сторону его плечи.
12. «Рыбка». Ребенок от уровня талии свисает со стола лицом вниз. Удерживаем его одной рукой за таз, а другой стимулируем мышцы шеи и спины, чтобы малыш поднял голову. По мере освоения этой позы надо добиться, чтобы руки были вытянуты вперед или в стороны.
13. «Рыбка ногами». Ребенок свисает со стола нижней частью тела. Голова приподнята, кисти рук упираются в стол на уровне плеч. Ножки расслаблены предварительным потряхиванием. Стимулируя мышцы живота и спины, постепенно приучаем ребенка держать на весу ноги и таз. Со временем осваиваем «рыбку на боку», «рыбку на мяче» (покачивая взад-вперед и с боку на бок) и, наконец, «рыбку в воздухе», удерживая ребенка за талию.
14. Ребенок лежит на спине, ноги максимально разведены, стопы развернуты наружу и упираются в ваши бедра. Берем ребенка за ручки и присаживаем, упирая его кисти рук в стол.
15. Ребенок лежит на мяче на животе. Пригибаем головку вниз, удерживая руки прямыми, а ноги согнутыми в коленях.
- При ДЦП ребенок часто не может перевернуться, не садится, не ползает…
- Упражнения для освоения поворота. Ребенок лежит на спине. Сгибаем его левую ногу в колене, стопу прижимаем к столу, чтобы ребенок почувствовал опору на эту ногу. Локтем своей правой руки фиксируем стопу к столу, а рукой берем левую ручку ребенка, сгибая ее в локте и прижимая кисть к столу на уровне талии. Второй рукой берем правую ручку ребенка и заставляем его потянуться этой ручкой к локтю его левой руки. Перехватив его правую кисть своей правой рукой, левой быстро подтягиваем его правую стопу к левой, упертой в стол. Таким образом, правая ручка и ножка почти одновременно делают перекрестное движение, и ребенок переворачивается на живот.
Таким же образом делаем поворот направо с опорой на правые ручку и ножку. Если во время упражнения ребенок «зажался», нужно добиться расслабления, потряхивая стопы и кисти.
Немножко иначе делаются повороты из положения на животе. Опираясь на согнутую в локте ручку, ножкой с той же стороны ребенок с вашей помощью тянется назад. Одновременно вторая ручка тянется вперед, дальше за голову, на противоположную сторону перекрестным движением, а вторая ножка сгибается в колене и стопой отталкивается от стола. После 2-3 повторений этого упражнения надо несколько раз проделать цикл: поворот со спины на живот и обратно.
- А как учат детей садиться?
- В положении лежа на спине обе ручки сгибаем в локтях и прижимаем к столу на уровне талии, чтобы ребенок почувствовал опору на руки. Прижимая одну кисть к столу, тянем другую руку ребенка к колену с противоположной стороны (при этом ребенок должен присесть), и сразу же ту руку, которой тянулись к колену. Упираем в стол у этого колена. Получается, что ребенок делает перекрестное движение рукой и присаживается с поворотом. Тоже самое надо повторить в другую сторону. Это помогает освоить переход к положению на четвереньках, необходимому для ползания.
- Как же тренировать опорность?
- Кладем ребенка животом на мяч, так чтобы его руки и ноги свободно свисали. Придерживая ребенка на мяче левой рукой за спинку, подводим свою правую руки под его ручки. Левой рукой поворачиваем мяч вперед, чтобы он, когда голова пойдет вниз, выставил бы кисти рук вперед и оперся на них.
Не менее важна опорность на стопу. Правой рукой наклоняем мяч назад – ноги ребенка идут вниз, а левой рукой плотно прижимаем его стопы к столу, имитируя вставание на ноги.
Но без умения держать равновесие ребенок не сядет. Мы клали мяч на пол и сажали сына сверху так, чтобы в любой момент при потере равновесия он мог прислониться к нашим коленям. Дальше наклоняли мяч, скажем, влево, а левую ручку малыша тянули вниз, чтобы она оперлась на мяч. Другой рукой наклоняли головку ребенка к правому плечу. То же самое повторяли в обратную сторону. Можно делать подобное упражнение и на столе. Ребенок сидит, свесив ноги вниз. Одной рукой придерживаем его за плечи и наклоняем тело в сторону, другой рукой выдвигаем его ручку и добиваемся, чтобы он оперся ею на стол.
На мяче поменьше можно тренировать равновесие с помощью опоры на ноги. Ребенок сидит на мяче, ноги широко раздвинуты. Одной рукой удерживаем его на мяче за плечи, одновременно наклоняя мяч вперед, другой рукой берем ножку и фиксируем стопу на столе, чтобы ребенок оперся на эту ногу. Повторяем с другой ногой.
- Как мы учим ребенка ползать?
- Во-первых, обучаем вставать на четвереньки из положения лежа на животе. Одну руку подводим под выпрямленные ручки малыша. Заставляем их согнуться в локтях и добиваемся опоры на кисти. Второй рукой поочередно сгибаем ножки в коленях так, чтобы малыш встал на коленки.
Далее, кладем ребенка на небольшой мяч животом, кисти рук и колени должны плотно упереться в стол. Протягиваем правую руку между мячом и руками ребенка. Двигая поочередно своим локтем и ладонью (как рычагом), заставляем ребенка переступать по столу руками. В это же время левой рукой двигаем мяч по столу вперед.
То же с движением ногами. Правой рукой придерживаем ребенка на мяче, одновременно двигая мяч вперед, а левой передвигаем его согнутые в коленях ноги.
Еще одно упражнение для ног делается без мяча. Ребенок стоит на столе на коленях. Подводим правую руку ему под мышки, а левой поочередно передвигаем колени по стулу, одновременно продвигая правую руку с ребенком вперед.
Добавляем упражнение на опорность рук и ног. Ребенок лежит на мяче животом. Катая мяч одной рукой вперед и назад, второй рукой заставляем малыша опираться то на кисти рук, то на стопы.
Развитие переступания – наше собственное изобретение. Ставим ребенка себе на ступни и, придерживая в подмышках, ходим по комнате.